Membership Form – MSAV UROS

New Member Form

Taal/Language

Nederlands

English

Voornaam / First Name

Achternaam / Surname

Date of birth

Geboortedatum

Gender

Nationality

Geslacht

Nationaliteit

E-mailadres / Email Address

Address

Town/City

Postal Code

Country

Adres

Plaats

Postcode

Land

Phone Number

Telefoonnummer

Emergency Contact Number

Noodcontactnummer

Student Number

Faculty

Studentnummer

Faculteit

Do you hold a UM Sports/Gym membership? This is required for all members.

Yes

Heb je een UM Sports/Gym-lidmaatschap? Dit is verplicht voor alle leden.

Nee

Are you a member of another athletics club?

Yes

Ben je lid van een andere atletiekvereniging?

Nee

Club Name

Naam van de vereniging

Do you currently hold an Atletiekunie competition licence?

Yes

Beschikt je momenteel over een wedstrijdlicentie van de Atletiekunie?

Nee

Atletiekunie Member Number

Atletiekunie Lidnummer

Would you like to obtain a new licence to participate in competitions? This costs an additional €28,85 per calendar year or €6,25 if joining from October.

Yes

Wil je een nieuwe licentie aanvragen om deel te nemen aan wedstrijden? Dit kost een extra €28,85 per kalenderjaar, of €6,25 bij aanmelding vanaf oktober.

Nee

Would you like to have your existing licence be renewed when it expires? This costs an additional €28,85 per calendar year.

Yes

Wil je je bestaande licentie laten verlengen wanneer deze verloopt? Dit kost een extra €28,85 per kalenderjaar.

Nee

Do you consent to MSAV Uros taking and sharing photos of you? These are typically shared on our website, social media and in newsletters.

Yes

Ga je akkoord dat MSAV Uros foto's van je maakt en deelt? Deze worden meestal gedeeld via onze website, social media en nieuwsbrieven.

Nee

Current year of study

Huidige studiejaar

Prior athletics/sports background

Eerdere atletiek-/sportachtergrond

Do you have any of the following diplomas?

Athletics or running coaching diploma (any level)

Jury/officiating diploma (e.g. Jurylid Algemeen)

First aid diploma (e.g. EHBO)

Beschik je over een van de volgende diploma's?

Atletiek- of hardloopcoachdiploma (elk niveau)

Jury-/officiatingdiploma (bijv. Jurylid Algemeen)

EHBO-diploma

Which training group do you expect to join most often?

Bij welke trainingsgroep verwacht je het vaakst aan te sluiten?

IBAN

BIC

I hereby declare my wish to become a member of MSAV Uros until further notice. I authorise MSAV Uros to collect the membership fee from the IBAN provided above, once a year: €50 if joining before February or €32 if joining from February onwards. This is in addition to a one-off, non-recurring administration fee of €17,50. If I have opted for a competition licence, I authorise the additional cost to be collected in the same way: €28,85 per year or €6,25 if joining from October. I further authorise MSAV Uros to collect the cost of any activities I have taken part in, from the same account, in the event these have not been paid for directly.

Yes

Hiermee verklaar ik dat ik lid wil worden van MSAV Uros, tot wederopzegging. Ik machtig MSAV Uros om het lidmaatschapsgeld eenmaal per jaar te incasseren van de hierboven opgegeven IBAN: €50 bij aanmelding vóór februari, of €32 bij aanmelding vanaf februari. Dit is naast eenmalige, niet-terugkerende administratiekosten van €17,50. Als ik heb gekozen voor een wedstrijdlicentie, machtig ik MSAV Uros om de extra kosten op dezelfde manier te incasseren: €28,85 per jaar, of €6,25 bij aanmelding vanaf oktober. Daarnaast machtig ik MSAV Uros om de kosten van eventuele activiteiten waaraan ik heb deelgenomen van dezelfde rekening te incasseren, indien deze niet rechtstreeks zijn betaald.

Nee